Etiologi, klassifisering, klinisk bilde, diagnose og behandling av akutt myeloid leukemi.
Innhold
Skarp leukemi — Heterogen gruppe av klonalTumor sykdommer i det hematopoietiske stoffet karakterisert ukontrollert
proliferasjon, forstyrrelse av differensiering og akkumulering i beinmarg og
perifert blod av umodne hematopoietiske celler.
Akutt leukemi er 2-3% ondartet svulster
Mann. Forekomsten av Sharp Leukemi er et gjennomsnitt på 3-5 saker på
100.000 befolkning. I 75% av tilfellene er sykdommen diagnostisert hos voksne, 25%
Saker — hos barn. Gjennomsnittlig forhold av myeloid og lymfoid skarp leukemi
er 6: 1. Hos voksne pasienter over 40 år med 80% av tilfellene
Presentert av myeloidformer, hos barn — 80-90% — Lymfoid. Median
Alderpasienter med akutt nonlimfoblastisk leukemi — 60-65 år gammel, skarp
Lymfoblastisk leukemi — 10 år.
Det er en genetisk sannsynlighet for å utvikle akutt
Myeloid leukoza. Det er et stort antall familierapporter rapporter
Sykdommer, sannsynligheten for en IML for de nærmeste slektningene til pasienten
tre ovenfor. En rekke medfødte stater kan
øke sannsynligheten for OML. Oftest er det nede syndrom, der sannsynligheten for en IML er hevet i
10 — 18 ganger.
Noen kreftfremkallende stoffer
(Å forårsake svulster agenter) kan betraktes som etiologiske faktorer
OML, som bensin, røyking tobakk og ioniserende stråling. Viktigst
Risikofaktor er eldre enn 65 år.
Individens påvirkning
De genetiske egenskapene i kroppen, så vel som virkningen på kroppen av eksogen
Faktorer manifesterer seg i utviklingen av sekundær akutt myeloid leukemi,
komponenter på 5-20% av alle tilfeller av IML. Spesielt kan IML utvikle seg
Folk tidligere gjennomgått behandling med ulike kjemoterapi moduser
Andre maligne formasjoner.
Tilstedeværelsen av den foregående fasen i
Formen av myelodsplastisk syndrom (MDS) mest vanlige hos eldre
Pasienter er også en viktig risikofaktor oml. Antitumorian
Kjemoterapeutiske effekter, spesielt alkyleringsmedikamenter, antracikliner
og epipodophillexins, øker sannsynligheten for utviklingen av sekundær
OML / SECONDARY MDS. Den høyeste sannsynligheten for sykdommen faller i 3-5 år
Etter kjemoterapi. Kombinert påføring av kjemo / strålebehandling er også betydelig
Øker risikoen for sekundære IML / sekundære MDS. Det skal bemerkes at sekundær
Leukemi / MDS oppstår ikke hos alle pasienter som får antitumor
behandling.
Akutt leukemi er
Følgelig skade — Mutasjoner — I klonens genetiske materiale
Hooping celle. Som et resultat oppstår molekylært nivå
Hendelser som fører til et brudd på kontrollen over cellesyklusen, endres
Transkripsjonsprosesser og produkter av en rekke nøkkelproteiner-regulatorer. Ondartet
Meloblaster stikker celler med OML,
ikke i stand til å modne og differensiering som følge av svekket
Genetisk kontroll og akkumulerende
i benmarg. Lakeclone celler
forstyrre aktivitetene til normale celler, skyve dem fra benmarg.
For tiden alle skarpe
Leukemi er tatt for å dele på myeloid og skarp lymfoblastisk leukemi.
Klassifiseringen av WHO Sharp Myeloid Leukemi er presentert nedenfor.
Klassifisering av hvem skarp myeloid leukemi
| Navn underart | Beskrivelse |
|
OML S karakteristiske genetiske endringer |
Hos pasienter med slike underarter av IML Vanligvis høye nivåer av remisjon og prognosen er bedre relativt med andres oml Underarter. |
|
OML med dysplasi Flere Rostkov |
Disse underartene Inkluderer pasienter med foregående myelodsplastisk syndrom (MDS) eller myeloproliferativ sykdom (MPB), som går til IML. Disse underarter av IML er mer vanlig hos eldre og Varierer ugunstig utsikter. |
|
OML I MDS assosiert med tidligere behandling |
Disse underartene OML inkluderer pasienter som mottar kjemi og / eller strålingsbehandling etter som kom iml eller mds. Med disse leukemi kan det være karakteristisk Endringer i kromosomer, prognosen for dem er ofte verre. |
|
OML, N Med forbehold om tegn på børsnoterte underarter |
Inkluderer OML-underarter som ikke er inkludert i de som er nevnt ovenfor. |
Franco-American-British
klassifisering
Franco-American-British Classification (FAB)
Systemet deler en IML til 8 underarter, fra M0 med M7, basert på typene
Celler — leukocyt forgjengere, og på graden av modenhet av endret
Celler. Bestemmelse av maligne celler utføres på grunnlag
Eksterne tegn med lysmikroskopi og / eller cytogenetisk, detekterer
Underliggende avviksendringer i kromosomer. Forskjellige underarter av IML
Ulike prognose og svar på behandling. Til tross for fordelene med den som klassifiseringen,
Fab-systemet er fortsatt mye brukt. Av fab Det er åtte subtyper
OML.
| Underarter | Navn | Sitogenetiske endringer |
| M0 |
Minimal differensiert Akutt myeloblastisk leukemi |
|
| M1 |
Krydret Myeloblastisk leukemi uten modning |
|
| M2 |
Krydret Myeloblastisk leukemi med modning av granulocytter |
T (8; 21) (Q22; Q22), t (6; 9) |
| M3 |
Promelocyrtar, Eller akutt Promelocyrtar leukemi (på gulv) |
t (15; 17) |
| M4 | Krydret Myelomocytic leukemi |
Inv (16) (P13Q22), Del (16Q) |
| M4eo |
Myelonocital Kombinert med benmarg eosinofili |
Inv (16), T (16; 16) |
| M5 |
Akutt monoblastisk leukemi (M5A) eller akutt Monocystary leukemi (M5B) (M5B) |
Del (11Q), t (9; 11), t (11; 19) |
| M6 |
Krydret erythitoid leukemi, inkludert erytrocytarian leukemi (M6A) og svært sjeldne rent Erythitoid leukemi (M6B) |
|
| M7 |
Krydret Megakaryoblastisk leukemi |
T (1; 22) |
| M8 |
Akutt basofile leukemi |
Klinisk bilde
Det kliniske bildet av akutt leukemi bestemmes av alvorlighetsgrad
Grunnleggende syndromer:
-
Anemisk — reduserte hemoglobinnivåer og
Antallet erytrocytter, som manifesterer seg selv
Svakhet, reduksjon i arbeidskapasitet, døsighet, manifestasjoner
hjertesvikt, hjerterytme,
Svakhet, kortpustethet, pallor av hud og slimhinner, ortostatisk
hypotensjon, sekundær angina og myokardinfarkt, intelligent
Chromota, klinikk av respiratorisk svikt hos pasienter med kronisk
Bronko-lungesykdommer (KOL). -
Granulocytopenic — Smittsomme komplikasjoner,
på grunn av en reduksjon i antall granulocytter i blodet, som manifesteres av høy temperatur og forgiftning, så vel som
Lokal klinikk (nekrotiske distrikter, ulcerativ stomatitt, osteomyelitt
Kjever etter utvinning av tannen) eller generalisert (sepsis, smittsom endokarditt),
Oftere bakteriell, infeksjon. -
Hemorragisk
— Blødning i hud og slimete, nasal og tannkjøttblødning,
Gastrointestinal og nyreblødning, livmorblødning, forhøyet
Bloodfaction under operasjonelle inngrep. -
Proliferativ
— Lymfadenopati, splenomegali, hepatomegali, hyperplastisk gingivitt,
Smerter i bein, forstyrrelser i funksjonen av kranial hjerne nerver, hodepine, brudd
Visjon, General og Focal Neurological
Symptomatikk, hodepine, priapisme. -
Inxication
— Svakhet, nedgang i appetitt, vekttap, svette.
Diagnose av Sharp Leukemi
Først
Trinn i diagnostikk er
Klinisk analyse av blod ved å ta blodprøve fra blodårene. I blodprøven
Antallet blodceller (erytrocytter, leukocytter og deres subtypes er bestemt, og
Også blodplater). Når oppdagelsen i klinisk analyse av blod mer enn 20%
Blastceller kan diagnostiseres med akutt leukemi.- På
Fraværet av tilstrekkelig blod til å diagnostisere antall blasts, så vel som
Formålet med nøyaktig bekreftelse av diagnosen ved hjelp av tilleggsmetoder
Studier er vist å gjennomføre en aspirasjonsbiopsi av benmarget.
Studien av benmarget inkluderer en studie av benmarg aspirat
(Analyse av min cellogram-cytologiske undersøkelse), i sjeldne tilfeller, spendpalobiopsy utføres
Benmarg for en histologisk studie av beinmarg. - I
kvaliteten på flere forskningsmetoder for å bestemme varianten av akutt
Leukemi og prognostiske markører utføres:
-
Cytoochemical
Forskning (myeloperixidase, eSerase, glykogen) -
Cytogenetic
studere — Påvisning av kromosomale anomalier, så som fraværende eller
Ytterligere kromosomer i benmargsceller etter standardanalyse
Metafaz eller fiskemetode
(Fluorescerende
I. Hybridisering
situ — Metode basert på evnen
kromosomalt DNA (mål) for å kontakte under visse forhold med små
DNA-sekvenser (probes), komplementære dette kromosomale DNA. På
Tilgang til fluorescerende substansprobe produserer DNA-analyse av sin
Plassering av celler i interphase celler). Resultatene av cytogenetiske
Studier bæres både diagnostisk betydning og prognostisk.
| Exodus | Avvik | 5 års overlevelse | Gjentatt frekvens |
| Gunstig |
T (8; 21), T (15; 17), inv (16) |
70% | 33% |
| Tilfredsstillende |
Ikke Avslørt, +8, +21, +22, DEL (7Q), del (9Q), brudd 11Q23, alle andre Strukturelle eller numeriske endringer |
48% | femti % |
-
Molekylær biologisk
Forskning (genetisk forskning utføres for å identifisere karakteristikk
mutasjoner som kan påvirke utfallet av sykdommen — For eksempel, flt3-tyrosin kinase, CD117-gen, pensjonert for reseptorsyntesen
Stamcelle vekstfaktor C-kit, cebra gener,
Baalc, Erg, NPM1. -
Studere
På tumorceller av differensielle antigener (CD) ved hjelp av strømningscytometri (immunfenotyping).
I fremtiden hos pasienter med skarpe
leukemi re-studier av benmarg for å kunne
Bestemme effekten av terapi, fullstendigheten av remisjonen oppnådd og prosessstadiet
(Remisjon, stabilisering, progresjon).
Kliniske stadier og faser av sykdommen
-
Primær-aktiv
scene — tidsintervall mellom første kliniske manifestasjoner
Sykdommer, diagnose og den første fulle remisjonen -
Full
Klinisk hematologisk remisjon — Antall blastceller i myelogrammet
Reduserer mindre enn 5%, det er ingen ekstra visum leukemisk foci
lesjoner, mens i perifert blod bør ikke være blastceller,
Antall blodplater 100×109 / l leukocytter 2,5 x
109 / l, granulocytter 1.0 x
109 / l, hemoglobin nivå på 100 g / l.
Nylig, begrepet cytogenetisk og molekylær biologisk
remisjon. -
Scene
Minste gjenværende (resterende) sykdom. -
Recurd
Sykdommer (benmarg, ekstraotisk bølge). -
Terminal
scene.
Behandling
Før du starter behandlingen, en komplett klinisk
Pasientundersøkelse for å vurdere tilstanden til samtidig patologi
Kardiovaskulær, åndedrettsvern, urogenitale systemer, sentralnervesystemet.
Den inneholder en komplett biokjemisk blodprøve, koagulogram, undersøkelse på
Hepatitt B og C, HIV, virus av herpesgruppen. Ultralyd av organer
Abdominal hulrom, brystet røntgenstudie / datamaskin
Tomografi av bryst, EKG / ECHO kardiografi, CT / MR-hode, inspeksjon
nevrolog, oculist og t.D. Alt dette er nødvendig for det riktige valget av behandling og
Hindre komplikasjoner.
Behandlingsmetoder
Pasienter med IML er avhengig av typen sykdom, prognostiske faktorer, alder
pasienten, så vel som relatert patologi og kan deles inn i
Potensielt helbredende terapeutiske metoder og støttebehandling.
Støtter I
Symptomatisk terapi
Fundament
OML-behandling er støttende terapi, som inkluderer behandling av intercurrent infeksjoner, urikulturell
Diathese, erstatningsterapi med blodkomponenter, samt behandling
Samtidig patologi.
Basert på
Støttebehandling av pasienter med MDS ligger erstatningsterapi
Blodkomponenter. Pasienter med lav risiko for utvikling Oml anemi kan være
Hovedlinikk meningsfylt problem. Erstatningsterapi
forenkler symptomer på anemi og er derfor en viktig behandling.
Frekvens
Transfusjoner avhenger av tilstanden til pasienten, alvorlighetsgraden av anemi, så vel som
Samtidig patologi, spesielt behovet for overfylte komponenter
blod når de utvikler seg i pasientblødning. Resultatet av substitusjonsbehandling
er en økning i hemoglobinnivå, hvilke studier viser,
har en positiv korrelasjon med en kvalitetsindikator.
Transfusjon
Blodplate masse utføres i tilfeller hvor antall blodplater
Ekstremt lavt og / eller det er farlig blødning. Under utvikling
Koagulopati (brudd i blodkoagulasjonssystemet, for eksempel nivå reduksjon
Fibrinogen eller protrombin komplekse faktorer) utføre erstatning
Terapi av blodplasma komponenter eller
rekombinante prepartes (Novosvlen, Promromoplex og PR.)
Potensielt helbredende terapeutiske metoder
-
Å kontrollere symptomene på sykdommen eller kur av IML hos unge pasienter
Intensiv kjemoterapi for å ødelegge klonen av patologisk
celler og nå lang remisjon. Denne behandlingsmetoden har
Vesentlige bivirkninger, for eksempel hårtap, utseendet på stomatitt
Oral hulrom, kvalme, oppkast, utseende av flytende avføring. I tillegg til disse siden
fenomener, kjemoterapi har bivirkninger og sunn
celler som krever et lengre opphold i hematologiske
Avdelinger. På dette tidspunktet utføres pasienten over blodcelle og
trombocyt masse, antibakterielle legemidler er foreskrevet for å bekjempe
infeksjon. Hvis induksjon kjemoterapi gir tilstrekkelig kontroll over
patologiske celler (remisjonens tilstand), deretter restaurering av normal
Blodceller bør begynne innen noen få uker. Men selv i tilfeller
Vellykket behandlingssykdom kan returneres — gjenoppta. - Den eneste
kjent metode for behandling som er i stand til å helbrede de fleste pasienter med OML,
er transplantasjonen av allogen (donor) hematopoietisk stamme
Celler. Det bør tas i betraktning at dette er en kompleks risiko-relatert prosedyre
Tidlige og sentlige komplikasjoner. Resultatet av behandlingen avhenger av graden av kompatibilitet (HLA-kompatibilitet) av giveren og pasienten
(Mottaker), samt på tilgjengeligheten av passende donorceller (tilgjengelighet
Kompatible blodbrødre og / eller søstre, tilgjengeligheten av donorbank). Og dermed
Måten det er strengt vitnesbyrd og kontraindikasjoner for denne typen behandling:
Den er egnet for de tilfellene når pasientene er i stand til å overføre
Stamcelle transplantasjon og ha en passende donor og besvart kjemoterapeutisk behandling. - Studere
Mekanismer for utvikling av MDS / sekundær IML, gjennomført de siste årene viste,
at for denne patologien er preget av hypermetilisering av promotorregionen
noen gener-onkosuppressorer, som fører til «stillhet» Disse generene I
Spredning av tumorceller og transformasjoner i IML. På grunnlag av disse kunnskapene
De såkalte hypometale midlene som bidrar, ble utviklet
DNA hypomettylering, forårsaker uttrykk tidligere «Funksjonshemmet» Genov.
I mai 2004, ledelsen
USA for mat og narkotikakontroll (mat og narkotikamadministrator, FDA) utstedt tillatelse til bruk
Injeksjonsforberedelse Azacytidin (Vaidaza) for behandling av alle typer MDS. I den russiske føderasjonen
Legemidlet ble godkjent for bruk i 2010, inkludert for behandling av både MDS og IML. Resultatene av studien viste det
Azacytidin forlenger pålitelig liv til pasienter med akutt myeloid leukemi,
Planlagt stamcelle transplantasjon / intensiv
kjemoterapi. Studiene viser at overlevelsesgraden av pasienter med en OML uten moderne behandling er 1,6
måneder, mens azacytidin øker levetiden med IML
11,1 måneder, besitter gunstig
Sikkerhetsprofil. I tillegg,
stoffet, med tilstrekkelige kvalifikasjoner av medisinsk personell, kan
Påfør ambulatoren.
Ifølge protokollene vedtatt i Russland, behandling av pasienter IML, som ikke er
Egnet for intensiv
Kjemoterapi og sekundær oml utføres med lave doser av cytarabin og / eller med
bruker støttebehandling [en]. Slik terapi
Forbedrer livskvaliteten til pasientens liv, men øker ikke livet deres
I sammenligning med naturens naturlige løpet. Mens bruk
Azacitidin i denne kategorien av pasienter kan radikalt endre strømmen
Sykdommer (Tabell 1).
bord
en. Den gjennomsnittlige totale overlevelsen i pasientene i IML, avhengig av terapi (indirekte
Sammenligningsdata).
| Uten behandling | Støtte terapi | Lave doser av cytarabin | AzacytidIn | |
|
OML, inkludert Antall OML S Antallet av blasts i myelogram 20-30% |
1,6 | 13,4 | 17.0 | 24.5 |
Median overlevelse av pasienter med IML (20-30% av blastene),
mottar azacytidin, øker til 24,5 måneder. Samtidig, forskjellene i gruppen
Azacytidin med grupper av støttebehandling og lave doser av cytarabin
Statistisk pålitelig (P = 0,045), uavhengig av alder eller karyotype, og
Valgfrie måneder av livet er henholdsvis 11,1 og 7,5 år (median
Overlevelse i den bærende terapi-gruppen er 13,4 og i den lave gruppen
Doser av cytarabin — 17,0 måneder) (analyse av dataforskning III Phase AZA-001) [2]. Etter 2 år levde 50,8% av pasientene i gruppen
Azacitidin, som er 2 ganger mer enn i sammenligningsgrupper (26,2%). Til
Sammenligning — Pasienter med en OML som ikke mottar moderne terapi (naturlig
Løpet av sykdommen) dør innen 7 uker fra diagnosen.
For pasienter med en IML, ikke
Intensiv kjemoterapi / stamcelle transplantasjon, behandling
Azacytidin kan være det eneste middel til livet som forlenger og
bidrar til å oppnå lang remisjon. I AZA-001-studien i Azacitidin-gruppen til terapi respons
(Kriterier IWG
2000) nådde 29% av pasientene (fullt og delvis svar), 49% — oppnådd
Hematologisk forbedring. Forskjeller med sammenligningsgrupper («Supportful
terapi», «Lave doser av cytarabin») Statistisk pålitelig (5 og 12%, 31 og 25%
henholdsvis). Tid til sykdomsprogresjonen var 14,1 måneder i
Gruppe «Azacytidididin» og 8,8 måneder i sammenligningsgrupper (p = 0,047). Varighet
Den hematologiske responsen var 13,6 måneder på azacytidin i sammenligning med
5,2 måneder på tradisjonelt brukt terapi (P = 0,002).
Hos pasienter med MDS og IML som mottok
Terapi ascitidin ble observert en høyere sannsynlighet for uavhengighet fra
Transfusjoner av erytrocytmassen: 45% av pasientene ble uavhengige av
Hemotransfas, mens du er på tradisjonelle moduser — Bare 11% (s < 0.0001).
Dermed behandlingen av ascitidin av pasienter oml (20-30% av blastene)
ledsaget ikke bare av en høyere forventet levealder og totalt
Remissary frekvens sammenlignet med støttebehandling og lave doser av cytarabina,
men også høyere hematologisk forbedring og uavhengighet
Transfusjoner. Pasienter med MDS høy risiko azacytidin terapi
ledsaget av en økning i tid før transformasjon til en OML (17,8 måneder vs 11,5 måneder, s<0,001).
Azacytidin er inkludert i de internasjonale protokollene for behandling
Pasienter med myelodsplastisk syndrom og IML hos pasienter over 60 år.
USA: I National OML Treatment Guide
Onkologisk nettverk (nasjonal Kreft Omfattende Nettverk, NCCN, USA) (2010) Azacytidin anbefales for søknad
pasienter eldre enn 60 år som ikke er kandidater for svært synlige
Kjemoterapi. Anbefalinger er gitt med et høyt bevisnivå.
TIL
Uønskede fenomener 3-4 grader som utvikler seg mot bakgrunnen for behandling av azacytidin,
Behandle hematologiske (71.4%), inkludert trombocytopeni (85%), nøytropeni
(91%) og anemi (5
